令和3年10月11日に発生した医療事故の院内事故調査報告書の公表について
当センターにおいて、令和3年10月11日に発生した医療事故について、
令和5年9月7日、院内調査結果報告書を公表するとともに記者会見を実施いたしました。
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当センターにおいて、令和3年10月6日に手術を受けた患者が、手術後に発熱等を繰り返し、
術後5日目(令和3年10月11日)未明に急変し、お亡くなりになりました。
手術後の管理において、亡くなられた原因が特定できなかったことを含め、発熱や下痢、嘔吐
などの症状があったにもかかわらず、一般的に必要とされる原因究明のための検査が実施され
なかったなど、適切な医療が行われなかったことから、救える生命を救えなかったことに、
患者家族の皆様に心からお詫び申し上げます。
また、その後に立ち上げた院内医療事故調査委員会における調査過程などにおいて、患者家族
の皆様への当センターの対応が、家族の皆様に寄り添うことなく行われたことにも、大変申し訳
のない気持ちであります。
今後は二度とこうした事態を起こすことのないよう、医療者の意識改革をはじめ、医療者間の
連携を含めた組織体制の強化、人材の教育・育成に徹底して取り組みます。
こども医療センターの病院管理者として、患者家族の皆様には、尊い命を救えなかったことの
責任を重く受け止め、当センターの利用者の皆さんにも、多大なご迷惑とご心配をおかけした
ことにお詫び申し上げます。誠に申し訳ございません。
令和5年9月8日
総長 黒田 達夫
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当センターでは医療事故調査制度に基づき、原因究明及び再発防止のため、
外部の専門家を加えた院内医療事故調査委員会を設置し、調査を進めていましたが、
このたび、院内調査結果報告書を公表いたしますのでお知らせします。
当センターでは、調査結果を真摯に受け止め、当事者目線対応、医療安全及び再発防止に取り組んでまいります。